HuisartsenInschrijvenInschrijfformulierInschrijfformulier "*" geeft vereiste velden aan InstagramDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.Ik wil me inschrijven op locatie* Aelbrechtskade Rotterdam Dorpsweg Rotterdam Bos en Lommerweg Amsterdam Ik wil me ook inschrijven bij: De tandarts De apotheek Ik wil me ook inschrijven bij: De tandarts Geslacht* Man Vrouw Anders Naam* Voornaam Tussenvoegsel Achternaam Adres* Straat + Huisnr. Postcode Woonplaats Email* Telefoon*Geboortedatum*DDDD12345678910111213141516171819202122232425262728293031MMMM123456789101112JJJJJJJJ202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920BSN Nummer*Verzekering*Polisnummer*ApotheekVorige huisartsMedische gegevensHeeft u één van de volgende ziekten?Verhoogde bloeddruk* Ja Nee Hart- en vaatziekten* Ja Nee Longziekten* Ja Nee Nierziekten* Ja Nee Maag- of darmziekten* Ja Nee Suikerziekte* Ja Nee Psychiatrische klachten* Ja Nee Kanker* Ja Nee Bent u momenteel in behandeling bij een specialist?* Ja Nee Welke specialist is dit?*Gebruikt u medicijnen?* Ja Nee Welke medicijnen zijn dit?* LSP toestemming*Via het LSP kan informatie worden uitgewisseld tussen uw huisarts, apotheek, de huisartsenpost en medisch specialisten. Het gaat hierbij om een gedeelte van de gegevens uit uw huisartsendossier en medicatiedossier. Ja Nee Ondergetekende geeft toestemming aan de zorgverlener om zijn/haar medische gegevens beschikbaar te stellen, via een beveiligde zorginfrastructuur (LSP), voor raadpleging door andere zorgverleners. MGN toestemming*MGN is een elektronisch patiëntenportaal waarmee u kunt inloggen op een persoonlijke website die gekoppeld is aan de huisartsenpraktijk. Hiermee kunt u onder andere afspraken maken, een e-consulten en herhaalrecepten aanvragen. Ja Nee Extra persoon Nog een persoon toevoegen Geslacht* Man Vrouw Anders Naam* Voornaam Tussenvoegsel Achternaam Email* Telefoon*Geboortedatum*DDDD12345678910111213141516171819202122232425262728293031MMMM123456789101112JJJJJJJJ202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920BSN Nummer*Medische gegevensHeeft u één van de volgende ziekten?Verhoogde bloeddruk* Ja Nee Hart- en vaatziekten* Ja Nee Longziekten* Ja Nee Nierziekten* Ja Nee Maag- of darmziekten* Ja Nee Suikerziekte* Ja Nee Psychiatrische klachten* Ja Nee Kanker* Ja Nee Bent u momenteel in behandeling bij een specialist?* Ja Nee Welke specialist is dit?*Gebruikt u medicijnen?* Ja Nee Welke medicijnen zijn dit?* LSP toestemming*Via het LSP kan informatie worden uitgewisseld tussen uw huisarts, apotheek, de huisartsenpost en medisch specialisten. Het gaat hierbij om een gedeelte van de gegevens uit uw huisartsendossier en medicatiedossier. Ja Nee Ondergetekende geeft toestemming aan de zorgverlener om zijn/haar medische gegevens beschikbaar te stellen, via een beveiligde zorginfrastructuur (LSP), voor raadpleging door andere zorgverleners. MGN toestemming*MGN is een elektronisch patiëntenportaal waarmee u kunt inloggen op een persoonlijke website die gekoppeld is aan de huisartsenpraktijk. Hiermee kunt u onder andere afspraken maken, een e-consulten en herhaalrecepten aanvragen. Ja Nee GDPR Overeenkomst* Ik ga ermee akkoord dat deze website mijn ingediende informatie opslaat zodat deze op mijn vraag kan reageren.
